Hasta junio de 2024, la República Dominicana tenía una población asegurada de 10,531,020 personas, perteneciendo el 44.17 % al régimen contributivo y 53.76 % al subsidiado, según un boletín informativo de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars). Esos datos revelan que el 97.93 % de la población está cubierta bajo el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Estos afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) reciben cobertura a través de 17 Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), de las cuales dos son públicas, tres de autogestión y 12, privadas. Para funcionar, los prestadores de servicios de salud (PSS) firman contratos con las ARS que les dan acceso a un código de identificación, estableciendo "una relación de tipo civil y comercial en la cual no existe vínculo de dependencia, mandato o subordinación", según dichos convenios, a pesar de que se quejan del bajo pago de las consultas ambulatorias, que rondan los 500 pesos.
Aunque los médicos deben adaptarse a las normas de las ARS para sobrevivir en su profesión, muchos critican las tarifas, la burocracia y los retrasos en los pagos, lo cual refleja una tensión constante.
¿Qué dice el contrato?
Este medio tuvo acceso a una copia de un contrato entre una ARS y especialistas, en el cual se establecen las responsabilidades para ambos sectores.
Entre los puntos vitales sobresalen: respetar y cumplir las cuotas moderadoras y los copagos aprobados por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), y los requisitos y obligaciones establecidos en la Normativa sobre los Contratos de Gestión entre las ARS, la Administradora de Riesgos Laborales y Prestadoras de Servicios de Salud, del 3 de abril del 2007.
Los médicos se comprometen a responder y a solucionar, a su costo y riesgo, cualquier inconveniente que pudiera surgir como consecuencia de la ejecución de los servicios, manteniendo a la ARS exenta de cualquier demanda o reclamación de los afiliados.
En tanto, las ARS pagarán puntualmente al médico en las fechas y tiempos acordados y precisados en la Ley 87-01, así como el valor correspondiente por los servicios prestados, de conformidad con las tarifas y precios establecidos por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril).
El artículo 20 de la normativa resalta que "toda diferencia, controversia o conflicto que surja en la ejecución de los contratos de gestión entre las ARS y las PSS será sometida a la Sisalril y podrá seguir el curso normal de grados de jurisdicción establecidos por la Ley 87-01".
Generalmente, es el médico quien toma la iniciativa de acercarse a las ARS, señala Leonardo Brito, pasado presidente del Colegio Dominicano de Cirujanos. "Rara vez aparecerá alguna ARS dispuesta a dar códigos de manera unilateral, sin que se los soliciten previamente".
La relación con las ARS, que es voluntaria, garantiza un flujo de pacientes e ingresos. La insistencia de los médicos en acceder a esa relación contrasta con las quejas por las tarifas bajas y el incumplimiento de las condiciones contractuales en detrimento de los pacientes.
Brito hizo referencia a la resolución 122-2007 de la Sisalril, la cual, desde ese entonces, establece que las ARS pagarán el costo de la tarifa contratada para consulta y la diferencia deberá pagarla el afiliado conforme a su actual cobertura, naciendo así la libertad para el médico establecer el monto de su preferencia.
Los afiliados que accedan a médicos especialistas, mediante referencia desde el primer nivel de atención, solo pagarán la diferencia.
La resolución no menciona los métodos de pago a utilizar ni a la entrega de facturas por el pago de estos servicios.
"Esa resolución establece que si el paciente no entra a demandar un servicio especializado a través del primer nivel de atención tiene que pagar la tarifa que establezca el especialista. Como no tenemos el primer nivel de atención formalmente instituido en el modelo, todo paciente que va a un especialista buscando un servicio es ateniéndose a las reglas de juego que establezca especialista", indica.
Actualmente, los médicos cobran entre 1,000 y 4,000 pesos de diferencia por consulta, dependiendo de la especialidad y el centro médico donde laboren.
De RD$250 a RD$500
Cuando se promulgó la Ley 87-01, inicialmente el pago por consultas era de 250 pesos, después subió a 300 y luego a 500 pesos por una resolución aprobada hace unos años. "Todo el mundo reconoce y sabe en este país que la consulta especializada no vale 500 pesos por mínimo que sea, que es lo que están pagando las ARS", recuerda Brito.
El cirujano asegura que el gasto extra del paciente no es el pago de diferencias por consultas, sino por medicamentos, estudios de imágenes, pruebas de laboratorios y hospitalización.
A favor de incremento
Por su parte, el presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars), José Manuel Vargas, reiteró su postura a favor de que se incremente el pago a los médicos por consultas, siempre y cuando se identifique de dónde saldrán los fondos.
"Tiene que haber controles. Nosotros no tenemos inconvenientes con que se incremente la tarifa que se les paga a los médicos, pero ¿dónde están los recursos?", dijo.
Si el pago es poco, ¿por qué exigen códigos?
Luis Peña Núñez, médico anestesiólogo y secretario general del Colegio Médico Dominicano (CMD), explica que, a pesar del pago de apenas 500 pesos por consultas ambulatorias, los profesionales de la medicina precisan de esos códigos para facturar los internamientos, procedimientos, analíticas e indicación de medicamentos.
"Para entrar a una clínica usted necesita tener un código, porque usted va a ver pacientes que están asegurados a nivel privado, que es una buena mayoría. El pobre que no tiene seguro tiene seguro subsidiado o va los hospitales", destaca.
"Si no tengo un código, tendría que cobrarlo privado, pero la mayoría de la gente tiene su seguro, no le cubre todo, pero algo, entonces, usted no se va a ver conmigo, si yo no trabajo con ese seguro", precisó como el motivo principal que lleva a los facultativos a solicitar códigos y contraer contratos con las ARS. "Si no, ese cirujano va a morirse de hambre dado el monopolio de las ARS".
Los requisitos mínimos de contrataciones fueron establecidos por la Sisalril en la circular 202303418.
Alternativa de sobrevivencia
El presidente de la Asociación de Clínicas Privadas (Andeclip), Rafael Mena, asegura que la profesión médica ha evolucionado a tal punto que, para sobrevivir, los especialistas han tenido que someterse a las pautas trazadas por las ARS, aunque se quejen del poco dinero que reciben.
"El que vea pacientes con seguro tiene que adaptarse a la situación, porque te adaptas o pereces", afirma. "Es un asunto de sobrevivencia, porque los médicos son trabajadores sociales, ya dejaron de ser lo que eran. Antes se tenía un médico como agente que se le miraba con un aspecto piadoso y misericordioso. Ya eso pasó a la historia y, ahora, los médicos, todos, dependen del dinero, desgraciadamente".
A su juicio, las ARS no han cumplido con los compromisos que establece su propia ley, la 87-01, porque "la inflación en salud es de 109 % y ellos nada más la han ajustado, a mucho pleito, a un 25 %".
¿Dónde reclama el paciente?
La titular de la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), Carolina Serrata, indica que las quejas por cobros indebidos en los centros de salud ocupan el primer lugar en las denuncias que maneja la institución. A estas les siguen quejas por falta de cobertura y retraso en la entrega de las prestaciones. "Han ido mermando y bajando esas reclamaciones porque la ciudadanía, tan pronto uno le informa de cuáles son sus derechos y deberes, acude a la DIDA", declara.
A pesar de haber notado esa disminución, Serrata reconoce que todavía está "el reto de erradicarla de manera completa". "Y allí también tenemos lo que es la reforma a la Ley 87-01, para crear sanciones más robustas para prevenir este tipo de flagelos". (OJO-DL-cfdez-
